Opt-in – Opt-out? HIV-Routineuntersuchung versus Beratung und Test
Die erfolgreiche HIV-Präventionsarbeit in Deutschland ist das Ergebnis langjähriger Anstrengungen. Man kann nicht abschätzen, wie der epidemiologische Verlauf der HIV-Infektion in Deutschland ohne diese wertvollen Aktivitäten wäre. Dennoch gehören Patientinnen und Patienten, bei denen die HIV-Infektion erstmals im fortgeschrittenen Stadium wegen zusätzlicher Komplikationen diagnostiziert wird, noch immer zum Praxisalltag. Ihre Behandlungsoptionen sind eingeschränkt. Auch die Zahl der Neuinfektionen in Deutschland ist trotz aller Präventionsstrategien in den letzten Jahren nicht rückläufig. (Zahlen RKI)
Ein HIV-Test darf in Deutschland nur mit der aktiven Einwilligung einer oder eines Untersuchten nach einer Aufklärung erfolgen („Opt in“). Es ist unbestritten, dass die antiretrovirale Therapie eine Infektiosität erheblich senkt. Strittig ist dagegen, ob durch offensives Testen und sofortige Therapie die Epidemie gravierend beeinflusst oder sogar zum Erliegen gebracht werden kann. Ein Modell für ein solches Testen ist „Opt-out“. Patientinnen und Patienten, die mit dem Gesundheitssystem in Kontakt kommen, werden getestet – außer sie widersprechen der Prozedur (optieren dagegen = engl.: opt out).
Andere Länder und Regionen haben diese Strategie bereits eingeführt: Menschen wird in medizinischen Einrichtungen regelhaft der HIV-Test angeboten. Sie müssen ihn also aktiv ablehnen. Die Strategie dahinter ist, allen Menschen mit einer HIV-Infektion eine Therapie anzubieten, um die Vorteile der rechtzeitigen Behandlung voll zu nutzen und möglicherweise damit sogar die Ausbreitung von HIV zu reduzieren. Doch was ist davon zu halten? Kommt damit die Zwangstestung durch die Hintertür oder ist es ein innovativer Weg in der Prävention? Ist das Modell „Opt-out“ auch für Deutschland hilfreich oder ist dies sowohl unter medizinischen als auch ethischen Aspekten unvertretbar?
Die Referentinnen und Referenten waren Professor Dr. Georg Behrens | Klinik für Immunologie und Rheumatologie | Hannover und Dr. Armin Schafberger | Deutsche AIDS-Hilfe e. V. Die Moderation führte Dr. Christoph Mayr | Arzt für Innere Medizin | Berlin.
Eine frühzeitige antiretrovirale Behandlung kann Aids und andere Komplikationen im Rahmen der HIV-Infektion verhindern. Durch die Senkung der Viruslast können möglicherweise auch Neuinfektionen verhindert werden. Die Medikamenteneinnahme einer antiretroviralen Therapie wird immer einfacher und offenbar verringert sich auch das Spektrum der Nebenwirkungen. Daher ist es sinnvoll, auch in Deutschland den HIV-Test in die normale Labor-Routine bzw. Standard-Routineuntersuchungen zu integrieren, um alle HIV-Infektionen zu erfassen. Wozu also noch mit dem Start der ART warten? Was wäre, wenn alle HIV-Infizierten sofort behandelt werden könnten?
Präventionsmaßnahmen müssen konkrete Ziele, wie z. B. die Reduktion von HIV-Neudiagnosen definieren und sich am Erreichen dieser Ziele messen lassen. Dabei gilt es, den Sonderstatus der HIV-Infektion zu reduzieren, denn er zementiert Vorurteile, Diskriminierung und reduziert die Bereitschaft von Ärztinnen und Ärzten, den HIV-Test anzubieten oder ihm als Patientin bzw. Patient zuzustimmen.
Die zielgruppenspezifischen Testangebote der letzten Jahre sind durchaus erfolgreich, haben aber offenbar ihre Grenzen erreicht. So kann eine Änderung der „Opt-in“-Strategie in eine „Opt-out“-Strategie nach einem kurzfristigen Anstieg der HIV-Neudiagnosen in Deutschland langfristig zu einer sichtbaren Reduktion führen. Durch den rechtzeitigen Beginn der HIV-Therapie wird damit später die Reduktion der Test-Aktivitäten möglich, ohne den Rückgang der HIV-Neudiagnosen zu beeinflussen.
„Opt-out“ bedeutet einen neuen Ansatz und eine andere Zielsetzung in der HIV-Prävention. Dieser Vorstoß birgt Herausforderungen wie die Frage nach der Kosten-Nutzen-Rechnung, dem rechtlichen Hintergrund und der Finanzierung. Aber er bedeutet auch die Chance, einen messbaren Einfluss auf die Ausbreitung von HIV in Deutschland zu nehmen.
„Opt-out“ ist ambitioniert und kann anhand von Zahlen gemessen werden. Gleichzeitig definiert diese Strategie aber auch die Regeln für ihr Versagen. „Opt-out“ stellt bestehende Konzepte der HIV-Prävention nicht in Frage, ergänzt sie aber da, wo diese an ihre Grenzen geraten sind. Die sachlichen Einwände sind beachtlich, aber nicht unlösbar. Bedenkenträgerinnen und -träger dienen sie als Vorwand, sich nicht weiter mit der Problematik zu beschäftigen. Die subjektiven Bedenken reflektieren das Ausmaß einer noch immer bestehenden Angst vor Diskriminierung HIV-infizierter Menschen.
HIV und Aids werden in der gesellschaftlichen Aufmerksamkeit nicht akzeptiert, sondern lediglich toleriert. Besteht aber wirklich die Bereitschaft, der Erkrankung und ihrer Ausbreitung auf breiter Ebene entgegenzutreten? Oder will sich unsere Gesellschaft der Herausforderung HIV/Aids doch nicht stellen? „Opt-out“ richtet sich vor allem an Menschen, die glauben, nicht HIV-infiziert zu sein, und damit an eine neue Zielgruppe, unabhängig von zielgruppenspezifischen Strukturen.
Professor Dr. Behrens | Klinik für Immunologie und Rheumatologie | Hannover
Die „Reihentestung“ der Gesamtbevölkerung ist weder medizinisch noch ethisch vertretbar. Vor dem Hintergrund der epidemiologischen Situation in Deutschland führt routinemäßiges Testen zu hohen falsch-positiven Testergebnissen in der Allgemeinbevölkerung. Ein HIV-Test ist auch heute noch kein banaler Eingriff, da das Ergebnis und die Ergebnismitteilung weitreichende Konsequenzen für die Betroffenen hat. Die Prävention wird durch die Entkopplung von Test und Beratung Schaden nehmen. Bei bestimmten Zielgruppen in Ballungsräumen bieten z. B. Aidshilfen den Test zusammen mit Beratung an und unterstützen Menschen dabei, HIV-negativ zu bleiben. Dieser präventive Effekt des Tests würde bei Massentestungen entfallen, die Prävention wäre eines wichtigen Instruments beraubt.
Menschen mit HIV beginnen immer wieder zu spät mit der Therapie. Nach einer kürzlich von der Deutschen AIDS-Hilfe in Auftrag gegebenen Studie liegt das nur zum einen Teil an nicht durchgeführten Tests. Zum anderen Teil ist es die Angst, eine Therapie zu beginnen. Veraltete Bilder von Aids haben aber nicht nur Patientinnen und Patienten, sondern auch viele Ärztinnen und Ärzte, die eine zu große Abwehr vor einem HIV-Test als Differentialdiagnose haben.
„Opt-out“-Screening ist ein wildes und damit ineffektives Screening. Wer Kontakt mit dem Gesundheitssystem hat, wird gegebenenfalls mehrfach getestet, wer keinen Kontakt hat, gar nicht. Die These der Elimination der HIV-Infektion beruht somit lediglich auf Modellrechnungen. Diese wiederum rechnen mit mehreren unbekannten Größen wie z. B. dem Anteil der Infektionen, die auf eine akute Infektion zurückgehen, unerkannten HIV-Infektionen oder dem Anteil der Menschen, die sich dem Test und der Behandlung verweigern. Belastbare epidemiologische Daten fehlen hier jedoch völlig. Der Anspruch, besonders riskierte Menschen mit einem qualifizierten Beratungs- und Testangebot zu erreichen, kann besser durch zielgruppenspezifische Ermutigungsprojekte realisiert werden.
Zudem ist es ein Milliardenprojekt, einen großen Teil bzw. alle Erwachsenen zu screenen. Die Modellrechnungen gehen davon aus, dass man das in den ersten Jahren Investierte in den Folgejahrzehnten etwa durch eingesparte Therapien wieder gegenfinanziert bekommen könnte. Tatsächlich sind die Kosten im Gesundheitssystem aber gedeckelt. Befürworter von „Opt-out“ sollen deshalb benennen, was sie dafür einsparen wollen.
Die Strategie „Testen und Behandeln“ wäre ein Rückschritt. Sie geht weg von der individuellen und kollektiven Lernstrategie „Aids geht alle an! Die Gesellschaft und das Individuum.“ Sie fällt zurück in alte Seuchenbekämpfungsstrategien, die infizierte Individuen identifiziert und aus dem (infektiösen) Verkehr zieht. Ungeklärt ist dabei, in welchem Maße das Risikoverhalten steigen würde. Denn wenn man davon ausgehen kann, dass jeder getestet ist – warum sollte man sich noch schützen?
Dr. Armin Schafberger | Deutsche AIDS-Hilfe e. V.
Dirk Meyer bezweifelte, dass es unter den Bedingungen der Kommunalisierung "Neutralität" auf kommunaler Ebene geben könne, denn schließlich entschieden nun künftig Oberbürgermeister, Stadtkämmerer und Landräte bzw. Kommunalparlamente allein nach den Interessen der Kommunen über die Verteilung der Aids-Fördergelder. Meyer warnte davor, dass öffentliche Gesundheitsdienste und Aidshilfen, die sich in der Vergangenheit als zwei tragfähige Säulen der Aidsprävention erwiesen hätten, künftig in Konkurrenz zueinander träten. Um zu verhindern, dass die Aidshilfen geschwächt würden und damit die Aufmerksamkeit für HIV in Politik und Gesellschaft abnehme, sollten sich die Aidshilfen aber dafür einsetzen, dass Gesundheitsämter starke Ansprechpartner für das Thema in den Kommunen sind und Aufgaben der Aidsprävention an die Aidshilfen delegierten. „Wenn es keinen zentralen Ansprechpartner in den Kommunen gibt, wird es für die Aidshilfen schwierig“, sagte Meyer.
Zu „Opt-out“ gibt es keine verwertbaren Daten, es stellt sich als ein unausgereiftes Konzept dar, das enorme Kosten mit sich bringt. Dennoch könnte ein bewusstes Screening in hochprävalenten Regionen und Ballungsräumen unter Umständen sinnvoll sein. Hierfür wären aber auf Seiten der Ärztinnen und Ärzte gut abgewogene Differenzialdiagnosen nötig. Bei einem aktiven Angebot würden wohl mehr riskierte Menschen einen HIV-Test durchführen als bisher.
Die Frage, ob eine positiv Getestete bzw. ein positiv Getesteter auch automatisch eine Therapie beginnen würde, bleibt offen. Test und Therapie müssten deshalb zwingend Hand in Hand gehen, damit das Wissen um die Infektionen auch einen Nutzen für die Patientin bzw. den Patienten als auch für die weitere mögliche Übertragung bringt. Daraus folgernd könnte allerdings das Risikoverhalten steigen, weil eine Schutznotwendigkeit nicht mehr wahrgenommen wird. Die Schäden für die Prävention wären dann erheblich.