HIV und Hirn – Raubt HIV den letzten Nerv oder nerven die Neurologen?
Durch die antiretrovirale Therapie leben HIV-infizierte Menschen länger. Für alternde Menschen stellen – unabhängig von HIV – neurologische Erkrankungen und Demenz eine zunehmende Bürde dar. Da es sich bei HI-Viren um neurotrope Viren handelt, stellen sich in diesem Zusammenhang verschiedenen Fragen. Deshalb gilt es zu erkennen, welche neurologischen Schäden durch HIV zusätzlich hervorgerufen werden und ob sich diese neurologischen Komplikationen durch eine frühe antiretrovirale Behandlung bei HIV-infizierten Menschen vermeiden lassen. Unklar ist, ob es dann aber alleine ausreicht, wenn sich die Viruslast im Blut unter der Nachweisgrenze befindet.
Nicht alle antiretroviralen Substanzen erreichen gleichermaßen sämtliche Zellen des Körpers. Darum ist es wichtig herauszufinden, wie häufig sich die Viruslasten im Blut und im Nervenwasser (Liquor) unterscheiden. Das kann zeigen, ob die Viruslast im Liquor überhaupt routinemäßig bei allen HIV-infizierten Patientinnen und Patienten kontrolliert werden muss und ob grundsätzlich nur noch liquorgängige antiretrovirale Substanzen eingesetzt werden sollten.
Die Referentinnen und Referenten waren Prof. Dr. Gabriele Arendt | Neurologische Klinik der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf und Prof. Dr. med. Gerd Fätkenheuer | Klinik für Innere Medizin der Universität Köln. Die Moderation hatte Dr. med. Stefan Esser | Klinik für Dermatologie und Venerologie der Universität Essen.
Als Neurologin am Universitätsklinikum Düsseldorf hat Frau Prof. Arendt seit 1987 eine Kohorte von über 4 000 HIV-Positiven und an Aids Erkrankten aufgebaut. Dabei wurden neuropsychologische Defizite in ihrem Verlauf erfasst und Parallelen zu anderen Kohorten hergestellt. Bei Subkohorten wurden zudem Nervenwasserentnahmen durchgeführt und seit 2007 alle Patientinnen und Patienten nach einem international publiziertem Diagnoseschema klassifiziert.
Als Ergebnis ihrer Studien kommt sie zu dem Schluss: Neurologie ist die HIV-Medizin der Zukunft. Je häufiger die Viruslast im Liquor bestimmt wird, desto besser ist die Möglichkeit der frühzeitigen Therapie. Denn bei ca. 15 % ihrer Patientinnen und Patienten vermehrt sich das Virus im Liquor mehr als im Blut. Gerade diese Patienten entwickeln Gedächtnisstörungen. Sie müssen durch Nervenwasserentnahmen früher identifiziert und möglicherweise auch früher behandelt werden.
Deshalb sollten grundsätzlich liquorgängige antiretrovirale Substanzen so früh wie möglich eingesetzt werden, vor allem, solange Nervenwasserentnahmen noch nicht regelmäßige erfolgen. Seit 2003 nehmen Inzidenz und Prävalenz der HIV-assoziierten Demenz und ihrer Vorstufen weltweit zu. Dies wäre nicht nötig, denn Anzeichen für HIV-assoziierte Gehirnerkrankungen könnten durch geeignete Testinstrumentarien Jahre vor der klinischen Manifestation erfasst werden. Die antiretrovirale Therapie (ART) kann zwar die klinischen Erkrankungsformen mildern, aber nicht verhindern. Daher werden zusätzliche Therapien gebraucht, die dies auch erreichen.
In der Zukunft sollten an bestimmten Eckpunkten der HIV-Krankheit Nervenwasserentnahmen zur Bestimmung des Virusgehalts erfolgen, um Risikopatientinnen und -patienten für die Entwicklung von Gedächtnisstörungen früher zu erkennen. Das wäre zum Beispiel beim ersten positiven Testergebnis, bei der Entwicklung von Multi-Resistenzen und bei einer selbst gewollten Therapieunterbrechung sinnvoll. Die Ergebnisse müssen dann in Therapiestudien eingeschlossen werden. Außerdem sollten Studien, die einen früheren ART-Beginn mit Hinblick auf den Schutz des Gehirns zum Ziel haben, prospektiv durchgeführt werden. Nur so kann die noch unbekannte Entstehung der HIV-assoziierten Gehirnerkrankungen weiter geklärt werden.
Prof. Dr. Gabriele Arendt | Uniklinik Düsseldorf
Bei HIV-infizierten Menschen stehen andere Probleme weit mehr im Vordergrund als neurologische Komplikationen. Die Viruslast im Blut ist zur Verlaufskontrolle fast immer ausreichend. Ob die antiretroviralen Substanzen liquorgängig sind, spielt für die medizinische Prognose von HIV-Patientinnen und HIV-Patienten so gut wie keine Rolle.
Mit der Einführung der ART seit Mitte der 1990er-Jahre sind schwere Störungen der Hirnfunktion („HIV-Demenz“) selten geworden und können, wenn sie auftreten, medikamentös meist auch gut behandelt werden. Diesem Rückgang schwerer neurologischer Komplikationen halten Neurologen entgegen, dass HIV auch bei optimaler Therapie im Gehirn aktiv bleibe und zu einer langsamen, aber unaufhaltsamen Beeinträchtigung der Hirnfunktion führe. Nach dieser Auffassung stehen wir also vor einem Problem, das in den nächsten Jahren ungeahnte Ausmaße annehmen müsste.
Die behauptete Zunahme neurologischer Störungen bei Patientinnen und Patienten unter ART ist vor allem eine Zunahme von Auffälligkeiten in den von Neurologen extra hierfür eingesetzten Tests. Viele der gemessenen Störungen liegen unterhalb der Wahrnehmungsschwelle, d. h., weder Patient noch Umgebung merken etwas davon. Damit werden die Patienten künstlich als krank abgestempelt. Eine explosionsartige Ausbreitung von neurologischen Auffälligkeiten bei behandelten HIV-Patienten ist in der Praxis nichts zu erkennen. Obwohl manche Medikamente schlechter ins zentrale Nervensystem eindringen als andere, sind auch hiervon im klinischen Alltag keine Auswirkungen zu erkennen.
Prof. Dr. Gerd Fätkenheuer | Uniklinik Köln
HIV raube den letzten Nerv und die Neurologen nerven, weil sie die kritischen Fragen stellen. Mit dieser Einschätzung steigt Frau Prof. Arendt in die Diskussion ein. Dabei weist sie darauf hin, dass viele Patientinnen und Patienten mit Demenzanfälligkeit im Praxisalltag nicht als solche erkannt werden. Nur regelmäßige Tests könnten feststellen, ob jemand betroffen sei. Zu häufig würden Anzeichen als ein Formtief abgetan. 30 – 40 % derer, die speziell behandelt werden, würden trotz einer Therapie dement, vor allem, weil die Erkennung zu spät komme. Bessere Suchmarker als das Blut, also eine Nervenwasserentnahme, seien zwingend nötig.
Prof. Fätkenheuer hält dagegen wenig von einer neurologischen Vorsorgeuntersuchung. Er weist auf einige Paradoxen hin: Die HIV-Replikation im zentralen Nervensystem werde als wichtiger pathogenetischer Faktor für die Entwicklung neurokognitiver Defizite angesehen. Eine HIV-Demenz tritt aber unabhängig davon auf, ob das Virus im Liquor nachweisbar ist. Zudem würden mildere neurologische Störungen unter suppressiver ART angeblich vermehrt beobachtet, die schweren Formen der HIV-Demenz sind jedoch durch die ART positiv beeinflussbar. Diese Erkenntnisse passten nicht zusammen.
Studien zeigen, dass der Effekt der ART auf die HIV-RNA im Liquor größer als im Plasma sei, selbst bei nicht vollständig wirksamer Therapie. Eine Therapieintensivierung führe aber nicht zu einer größeren Wirksamkeit im Liquor. Die Zunahme neurologischer Störungen unter wirksamer ART sei somit eine unbewiesene Behauptung. Zusammenhänge zwischen der Liquor-Penetration eines HAART-Regimes und dem Auftreten neurologischer Störungen sind nicht belegt. Die Warnung der Neurologen vor einer Neuro-Aids-Epidemie sei reine Panikmache.
Dagegen argumentiert Arendt, das die Frage wichtig sei, wann eine Therapie einsetzt, und ob zu diesem Zeitpunkt bereits ein Defizit vorliegt. Denn ein früheres Erkennen und Behandeln würde den Patientinnen und Patienten helfen können. 2010 hätten lediglich 27 % der Demenzgefährdeten selbst eine Verschlechterung ihres Zustandes festgestellt. Aus dem Publikum kommt dazu der Hinweis, dass bei der Datenlage das sich erhöhende Lebensalter der Patientinnen und Patienten, ihre sozioökonomischen Rahmenbedingungen und die Dauer ihrer HIV-Infektion nicht berücksichtigt werden würden. Somit stehe die Frage im Raum, ob die HIV-Infektion „blöd“ mache, oder die Medikamente.
Beide Referenten weisen darauf hin, dass es keine genauen Erkenntnisse gäbe, denn Studien böten dazu keine eindeutige Antwort. Ob die ART tatsächlich Gehirnschädigungen verursachen könne, sei schwer nachweisbar. Auch zur toxischen Wirkung der ART fände man in Studien keine Ergebnisse. Somit sei eine Schädigung möglich, aber nicht bewiesen.
Die langfristigen Folgen der HIV-Infektion auf das Gehirn müssen weiter erforscht werden. Die HIV- Therapie stellt heute für die meisten Patienten eine sehr effektive und sichere Therapie dar – auch in Bezug auf das Gehirn. Für Horrorszenarien besteht deshalb kein Anlass.
Dennoch bedeutet die HIV-Demenz eine nachweisbare Gefahr. Sie ist eine Verbindung komplexer Mechanismen und ergibt sich aus einem Konglomerat von Entzündungen sowie direkter infektiöser und degenerativer Schädigungen des Hirns. Dies kann bei HIV-Patientinnen und Patienten eine Immunkaskade in Gang setzen, deren Ablauf zu klinischen Symptomen führt. Deshalb muss die Medizin herausfinden, an welcher Stelle man anknüpfen kann, um diesen Ablauf zu verhindern. Es muss erforscht werden, welche Immunkaskaden von Medikamenten blockiert werden sollen. Unklar ist zudem, welchen Einfluss Koinfektionen, etwa eine Hepatitis C, haben.
Aktuell kann niemand eine 100-prozentige Lösung bieten. Deshalb ist nicht klar, welche therapeutischen Optionen nachweislich etwas bringen. Es sollte somit erst einmal untersucht und geforscht werden, bevor Nervenwasseruntersuchungen routinemäßig zum Einsatz kommen. Breit angelegte Studien sind weiterhin nötig. Haben wir eine versteckte Epidemie, dann sind Vorsorgeuntersuchungen richtig und sinnvoll. Gibt es neurologische Störungen unter der ART, müssen die Leitlinien der HIV-Therapie angepasst werden. So oder so besteht Handlungsbedarf.